作者：赵佳 田薇
2018年10月1日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》规范了多项医疗机构病历书写、管理、以及医疗纠纷中与病历相关的要求和责任等内容，确立了在医疗纠纷处理中病历的重要性。
2021年1月1日开始实施的《中华人民共和国民法典》第1222条规定“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”这三种直接推定医疗机构过错的情形都与病历有关。
《民法典》第1225条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。”
病历成了鉴定机构和法院认定医院存在过错“最轻松、最直接”的依据。病历目前几乎可以说是患方主张医方承担责任“最锋利”的武器，医方抗辩“最薄弱”的环节。
病历书写和管理的规范与落实，作为医疗机构合规管理的最基础内容之一，医院和诊所等医疗机构非常有必要予以重视。
本文中，我们总结了与此有关的法律法规，从实际案例归纳出病历管理问题导致的法律风险和责任承担，并提出了病历管理应该注意的问题，供医疗机构中与此工作相关的责任人员参考。
一、与病历书写及管理相关的主要法律规范（按时间排序）
1.《中华人民共和国民法典》第七编，第六章“医疗损害责任”（2021）
2.《医疗质量安全核心制度要点》（2018）
3.《医疗纠纷预防和处理条例》（2018）
4.《电子病历应用管理规范（试行）》（2017）
5.《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》（三）关于医疗损害赔偿责任问题（2016）
6.《医疗机构病历管理规定》（2013）
7.《病历书写基本规范》（2010）
8.《处方管理办法》（2007）
二、病历问题相关的法律风险
病历的书写不规范、管理不完善都会导致医疗机构承担更多法律责任，法院判决的实际案例数量非常多，根据实际案例的判决书我们总结出与病历问题相关的常见法律风险主要有如下四类：
1. 病历丢失
（2013）豫法立二民申字第01201号：病历丢失导致无法鉴定，被判承担50%责任；
（2009）金民一初字第2748号：病历丢失导致无法鉴定，被判承担70%责任；
（2017）津02民终6381号：住院病历丢失，导致无法确定过错参与度，被判承担全部赔偿责任。
2. 病历篡改
（2015）江中法民一终字第25号：医院前后病历不一致，无法做出合理解释，被认定篡改病历，从而推定医院对损害结果有过错。
3. 医方病历复制、封存过程中容易被判承担赔偿责任的情形
（2016）晋01民终709号：医方没有及时复制病历 ，并存在缺陷，无法认定真实性，被判承担50%赔偿责任；病历封存不完整，被认定“隐匿或拒不提供”被判承担50%赔偿责任
（2017）辽01民再53号：医方不同意封存病历，并有涂改病历，导致无法鉴定，被推定承担全部责任。
4. 侵犯患者隐私权、信息权
（1）民事侵权
（2018）皖04民终133号：医院向“原配”提供了“情人”的病历资料，侵犯隐私权，被判书面赔礼道歉和赔偿精神抚慰金；
（2014）二中民终字第08046号：患者病历资料被制作成光盘在网上发布出售信息，认定医院管理不善侵犯隐私权，被判赔偿精神抚慰金。
（2）刑事责任
（2017）甘01刑终89号：妇产科医护务人员向雀巢公司提供产妇信息，侵犯公民个人信息罪，判处有期徒刑（缓刑），罚金。
三、病历管理应当注意的法律问题
病历的保管
（1）保管的主体：门(急)诊病历原则上由患者负责保管，经患者或者其法定代理人同意，可以由医疗机构负责保管。住院病历的保管住院病历由医疗机构负责保管。
（2）保管的期限：住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
2. 病历的复制
（1）患方复制病历的范围
《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。
患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。
患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。
（2）谁有权复制病历：根据《医疗机构病历管理规定》第十七条，患者本人或者其委托代理人；患者死亡的，患者的法定继承人或者其代理人可以复制和封存。
（3）医方复制病历注意事项：根据《医疗机构病历管理规定》第二十二条规定：
需要复制的病历资料送至指定地点；在患方在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
3. 病历的封存
（1）患方封存的病历范围：可封存的病历包括门诊病历和全部的住院病历。根据《医疗事故处理条例》第十六条规定“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存”。
（2）谁有权来封存病历：根据《医疗机构病历管理规定》第十七条，患者本人或者其委托代理人，患者死亡的，患者的法定继承人或者其代理人可以复制和封存。
（3）医方封存病历注意事项：根据《医疗机构病历管理规定》第五章规定：封存和启封必须医患双方共同进行；签封病历复制件，封存的病历有医方保管，原件医方可继续使用；患方拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
综上，如果在病历的规范书写、妥善保管、严格复制与封存等环节上掌握了基本原则，防范法律风险并不复杂，是可以事半功倍提升管理效果、降低法律风险的合规内容，我们建议医疗机构对此多加关注并予以重视，也希望大家在《民法典》元年了解与您工作和生活相关的民法典篇章，理解必要的义务履行，更善用民法典赋予我们的权利。
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