工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人:张三,男,××年××月××日生,汉族,住××省××市××县××路××号,身份证号:×××××××××××××××××,电话号码:××××。
被申请人:名称,住所地:××省××市××县××路××号,统一社会信用代码:××××××××××××××。
法定代表人:××,联系电话:××××。
申请事项
一、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元;
二、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资×××元;
三、请求裁决被申请人向申请人支付医疗费×××元、住院伙食补助费×××元、护理费×××元、交通费×××元。
事实与理由
××年××月××日,申请人在被申请人处工作时,不慎受伤,当日送往××××医院治疗,经诊断为××××骨折,共住院××天,产生医疗费××××元,其中申请人本人垫付××元,余款由被申请人垫付。事故发生后,××市人力资源和社会保障局认定申请人属于工伤。××年××月××日,××市劳动能力鉴定委员会认定申请人伤残情况为××××骨折,鉴定结论为××伤残。经查,申请人与被申请人签订的劳动合同约定工作薪酬为××××元/月,工作期间,被申请人并未给申请人购买工伤保险。
综上所述,为了维护申请人的合法权益,特诉至贵委,请求依法裁决,支持申请人的请求。
此致
××市××区劳动人事争议仲裁委员会
申请人:
年 月 日
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